Préambule

Le Plan National de mobilisation contre les addictions 2018/2022 élaboré par la MILDECA souligne l’importance de la médecine de premier recours dans la prise en charge des addictions.

L’axe II du plan, s’ouvre ainsi (page 50) :

« Le secteur spécialisé en addictologie est rarement le premier point de contact avec le système de santé pour une personne ayant une conduite addictive ; en outre, au regard du niveau de prévalence des conduites addictives et de l’impact de celles-ci sur l’état de santé général, il ne serait pas pertinent de restreindre au seul secteur spécialisé la prise en compte de cette problématique. Dès lors, la priorité au cours des prochaines années sera de faire des professionnels de premier recours – en premier lieu, les médecins généralistes – les acteurs pivot du repérage et la porte d’entrée des parcours de santé. La mise à disposition de ressources et référentiels doit également leur permettre de prendre en charge et accompagner directement davantage de patients (hors situations complexes) sans référer au secteur spécialisé. » […]

Et continue ainsi (page 51) :

« Les recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par les virus des hépatites (VHB et VHC), ainsi que sur la place des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) du VHC, publiées début 2014, incitent à poursuivre et renforcer les actions et expérimentations entreprises dans ce sens. Il s’agit notamment du dépistage combiné VIH-VHB-VHC par TROD et de recherches portant sur d’autres modalités de dépistage, en particulier par auto-prélèvement sur buvard avec analyse à distance. Les recommandations de prise en charge de l’hépatite C de 2016 préconisent en outre de renouveler le dépistage de l’hépatite C, notamment en médecine générale, tous les ans chez les usagers de drogue et tous les six mois chez les injecteurs actifs, afin de proposer un traitement aux personnes infectées, de réduire les risques de circulation du virus et de renforcer les approches individualisées de RDRD pour éviter les recontaminations. Depuis juin 2016, le traitement de l’hépatite C par les antiviraux d’action directe est pris en charge par l’assurance maladie à 100 % pour les usagers de drogues sans critère de restriction comportementale et quel que soit leur stade de fibrose. Depuis août 2016, les CAARUD et les CSAPA peuvent réaliser des TROD du VHC et du VIH. Un rattrapage vaccinal contre l’hépatite B est également recommandé pour les usagers de drogue. […] Au-delà du parcours de soins, c’est ainsi la consolidation de parcours de vie, par la mobilisation de partenaires extérieurs au secteur spécialisé en addictologie, qui est en jeu. »

 Le développement de nouvelles microstructures constitue l’une des priorités (Axe II, priorité 6) du plan : Construire des parcours de santé à partir d’un premier recours consolidé et d’une offre de soins spécialisée mieux structurée. 

Un certain nombre de constats sont établis dans le cadre de cette priorité (pages 52 et 53) :

« Compte tenu de la prévalence dans la population générale des risques et des dommages liés en particulier au tabac, à l’alcool et au cannabis, le dispositif de soins de premier recours, articulé à titre principal autour des médecins généralistes, est aujourd’hui encore insuffisamment engagé dans les logiques de repérage précoce et, le cas échéant, de soins pour les personnes consommant ces produits. Ce constat, relevé supra pour les femmes enceintes, est valable plus largement, pour l’ensemble de la population. » […]

« Le ministère chargé de la santé et la Haute Autorité de santé promeuvent pourtant le repérage précoce et l’intervention brève (RPIB), notamment en matière d’alcool, dès lors que l’efficacité des interventions brèves reposant sur une approche motivationnelle a été établie au plan international. Cette approche n’est toutefois pas déployée à ce jour à hauteur des enjeux. La difficulté des professionnels de santé à aborder les problèmes d’alcoolisation est relevée depuis plusieurs années, dans plusieurs travaux ; elle apparaît liée en partie à leurs représentations, voire à leur propre consommation. Elle peut aussi tenir à la réticence de s’engager dans une consultation longue ; à cet égard, outre une meilleure utilisation de l’opportunité ouverte par la rémunération de consultations de prévention, il semble intéressant de renforcer la diffusion auprès des patients, en amont ou en aval des consultations, des outils d’auto-évaluation des consommations. S’agissant des patients présentant une dépendance aux opiacés, une étude montre que 80 % d’entre eux sont suivis par 5 % des médecins généralistes et que l’âge moyen de ces derniers est particulièrement élevé, faisant craindre, à moyen terme un important problème de prise en charge. Ce constat est aggravé par une diffusion en hausse de l’héroïne dans certaines régions et le risque de survenue d’une véritable crise liée aux opioïdes de synthèse, contre lesquels le suivi de ces patients, associé à la qualité de la prescription de médicaments de substitution aux opiacés, reste essentiel. »

Ensuite, est mentionnée l’importance de favoriser le travail en équipe pluridisciplinaire et des bénéfices du dispositif de microstructure en ce sens (page 53) :

« Les microstructures semblent également favoriser la pratique de repérage des consommations de substances psychoactives ; 42 microstructures, organisées en réseaux, sont actuellement déployées sur le territoire. Il s’agit d’une équipe pluriprofessionnelle, constituée d’un psychologue et d’un travailleur social, intervenant au cabinet même du médecin généraliste. Les professionnels de la microstructure travaillent également en partenariat avec l’hôpital et le secteur médicosocial. Ce suivi médico-psychosocial de proximité peut être plus adapté aux situations souvent complexes de certains patients du cabinet confrontés à la précarité et dont les addictions sont associées à d’autres pathologies (troubles psychiatriques, hépatites…).

Entre 2007 et 2014, à l’initiative du réseau national des microstructures, plusieurs études de validation, internes ou externes de la pertinence ou de l’impact positif des microstructures ont été menées. Une recherche action sur les conditions de transférabilité notamment des expériences du Grand Est à d’autres régions est en cours ; le référentiel qui sera produit dans ce cadre devrait permettre de faciliter la création de microstructures dans d’autres territoires, en fonction des besoins identifiés par les ARS. »

 Sous la responsabilité des ARS, il sera question, à l’échelle nationale, de promouvoir :

  • Le travail des professionnels en réseau (médecins généralistes et professionnels de premier recours)
  • L’organisation des soins de premier recours dans la prise en charge des addictions, réduction des risques, coordination des soins avec les dispositifs et services spécialisés en addictologie
  • Le déploiement sur le territoire de nouvelles microstructures
  • Expérimentation Article 51 : « Equip’addict : Développement harmonisé de microstructures médicales addictions »

Suite à la parution du plan de mobilisation de la MILDECA et dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale 2018, certaines ARS se sont engagées à promouvoir le développement de nouvelles microstructures sur leur territoire.

 L’Article 51 de cette loi de financement permet en effet d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits via notamment le versement d’un forfait par an et par patient.

 L’objectif de cette expérimentation est double :

  1. Améliorer le maillage territorial des prises en charge et de l’accès à des soins de proximité pour les patients suivis en microstructures.
  2.  Tester un nouveau modèle économique unique, par l’intermédiaire d’un forfait annuel par patient destiné à rémunérer les interventions des psychologues et des travailleurs sociaux ainsi que la coordination et les déplacements.

L’expérimentation sera d’une durée de trois ans. Son évaluation sera confiée à une équipe de santé publique rattachée au CHU de Lyon. Seront évaluées la qualité de la proposition de soin de premier recours et de proximité offerte par les microstructures tant pour les professionnels que pour les patients, ainsi que la validité du financement au forfait.

La CNRMS a largement contribué à la rédaction du cahier des charges socle de ce projet de développement. (remettre lien vers le document socle art 51), en lien avec la DGS, la DGOS, la MILDECA,  la CNAM et les différentes ARS impliquées. 

Les missions spécifiquement dévolues à la CNRMS dans le cadre de cette expérimentation sont définies comme telles :

  • Garantie de la mise en œuvre du concept de microstructures et du modèle de fonctionnement
  • Appui et support aux acteurs de terrains des microstructures et aux acteurs institutionnels des ARS
  • Coordination de l’action des coordinations régionales (médicales et administratives)
  • Soutien à la pratique étayée de la médecine des addictions en ville : partage d’expérience, développement d’études et recherche, mise à disposition d’outils spécifiques
  • Suivi et harmonisation du recueil de données sanitaires*
  • Centralisation des données sanitaires pour l’évaluation de l’expérimentation*
  • Participation au COPIL national et aux comités de pilotage régionaux

*Un logiciel, à destiné des professionnels intervenant en microstructures, a été développé afin de faciliter le recueil de données sanitaires et d’activités.

Soutien au développement de microstructures dans d’autres régions

Région PACA

La CNRMS apporte son soutien aux acteurs de terrain des Bouches-du-Rhône dans le développement de nouvelles microstructures. Aux trois microstructures existantes, devraient s’ajouter 2 nouvelles microstructures d’ici fin 2020 et 2 supplémentaires d’ici fin 2021 financées par l’ARS.

Région Nouvelle-Aquitaine

La CNRMS travaille en lien étroit avec l’association Bizia pour le développement de microstructures à Bayonne et dans la région.

La CNRMS est en contact avec l’ARS des Alpes-Maritimes et la Fondation de Nice en vue du développement de microstructures sur ce territoire.

Élargissement de l’action des microstructures à d’autres champs de la santé publique

Santé mentale

Il a été constaté en France que, malgré la grande fréquence des troubles mentaux (un français sur trois en serait atteint au cours de sa vie), de nombreux patients ne sont pas orientés vers des soins psychiatriques spécialisés, mais sont pris en charge par leurs généralistes. Les obstacles sont, d’une part, liés à la structuration de l’offre de soins et d’autre part, liés aux patients eux-mêmes (coût économique, peur de la stigmatisation).

Dans ce contexte, des microstructures médicales spécialisées dans la prise en charge de patients atteints de troubles psychiques pourraient être développées. L’objectif principal étant de mettre en place un suivi médical adapté en collaboration avec le patient, le médecin, le psychologue et le travailleur social.

Covid-19

Par ailleurs, la crise sanitaire du covid-19 ne sera pas sans répercutions pour les populations les plus fragiles. En ce sens, la CNRMS propose que les microstructures médicales élargissent leur suivi aux patients qui le nécessiteront, sur le plan social et psychologique. La CNRMS a déposé un projet en ce sens, dont la validation devrait être effective à l’automne.